Đơn cai nguyện ma túy tự nguyện

Ảnh 4x6 đóng dấu giáp lai

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do – Hạnh phúc ---------------- Hà nội, ngày     tháng    năm 20......

ĐƠN XIN CAI NGHIỆN MA TUÝ TỰ NGUYỆN

Kính gửi: Ông (Bà) Giám đốc Trung tâm
                    Giáo dục Lao động Xã hội số ..........

Tên tôi là: .................................................................................
Sinh ngày ....... tháng ........ năm ...........
Chứng minh thư số …… do công an………cấp ngày.......................................
Hộ khẩu thường trú:...........................................................................................
Chỗ ở hiện nay:..................................................................................................
Quốc tịch: ........................... Dân tộc ............... Tôn giáo .................................
Người đại diện hợp pháp khi liên hệ: …………………………………………
…………………………………………………………………………………
Điện thoại: ………………………………………………………………….…
     Do nhận thức chưa đầy đủ nên tôi đã sử dụng ma tuý từ năm ........ hiện nay tôi đang nghiện ma tuý loại ......... bằng hình thức (hút, hít, nuốt, chích ........). Nay tôi làm đơn này xin được vào Trung tâm để cai nghiện ma tuý bằng hình thức tự nguyện, với  thời gian cai nghiện là ........ tháng.
     Tôi xin cam kết thực hiện đúng nội quy, quy định về quy trình và thời gian cai nghiện của Trung tâm, không xin ra trước thời gian trên, nếu vi phạm tôi xin chấp hành các hình thức xử lý theo quy định hiện hành của Nhà nước và Trung tâm./.

XÁC NHẬN CỦA CHÍNH QUYỀN ĐỊA PHƯƠNG

NGƯỜI LÀM ĐƠN (ký ghi rõ họ, tên)